Ha llegado el momento de hablar de la máquina más conocida del mundo de la fisioterapia, la que forma parte del mobiliario de una multitud de clínicas y que tanto parece gustar a muchos pacientes. Si te digo… esa maquinita en la que antes de empezar el tratamiento, te aplican un gel transparente que está bastante frío y luego el fisioterapeuta lo esparce con lo que él llama cabezal y los pacientes llaman “el coso ese”, estoy seguro que sabes lo que es. Sí, el ultrasonidos.

De hecho hay pacientes que valoran a los fisioterapeutas por el número de aparatos que tienen, “el fisioterapeuta ese, sí, sí, Pepe, ese no tiene ni siquiera las corrientes”. Mal vas si no tienes “las corrientes”, que es la manera en la que los pacientes llaman a los aparatejos que los fisios tienen en la clínica.

Mucha gente asume que, como el ultrasonidos ha estado en clínicas y hospitales durante muchos años, debe funcionar extraordinariamente, con unos resultados brillantes. Es lógico pensar así “¿por qué iban a usarlo si no funcionara?”

Pues esa misma pregunta me la he hecho yo y, a raíz de ella, en esta entrada te voy a mostrar cuál es la realidad sobre la eficacia, o no eficacia, del ultrasonidos. He buscado en la bibliografía, todo lo que hay, y luego sacaré mis propias conclusiones. Por supuesto, tu también puedes sacar las tuyas propias.

Aquí empiezo con los estudios…

Me voy a remontar al 1995 para hablar de Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis de Gam AN y col. En este documento se revisaron 293 estudios que van atrás en el tiempo hasta 1950 (¡pues ya lleva tiempo la maquinita en las clínicas!). Se trataba de buscar la efectividad del ultrasonidos en el tratamiento de problemas musculoesqueléticos (lesiones que afectan a músculos, huesos, ligamentos,etc.) y el resultado fue… no se encontró evidencia que se sustentara por estudios de calidad, 293 estudios y no había estudios de calidad.

En 1997, Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials de van der Heijden GJ y col., nos dice que hay evidencia de que el tratamiento con ultrasonidos es ineficaz en el tratamiento de lesiones de partes blandas del hombro (músculos, ligamentos, etc.)

En 1999 Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review de van der Windt DA y col., 2001 A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies de Robertson VJ y col. y A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects de Baker KG y col. nos dicen más de lo mismo.

En 2001, nos encontramos con la revisión Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome de Lucie Brosseau y col. En ella se nos dice que no hay evidencia de que el ultrasonidos sea eficaz para combatir el dolor en el síndrome de dolor patelofemoral. Básicamente, llegan a esta conclusión porque, hasta esta fecha, los estudios eran de una calidad paupérrima, lo cuál llama la atención, por el prolongado tiempo que llevaba usándose el ultrasonidos.

He incluido este estudio de 2004, Effects of deep heat as a preventative mechanism on delayed onset muscle soreness de Brock Symons T y col., porque me parece bastante interesante, ya que te ayudará a familiarizarte con el término inglés “DOMS” (delayed onset muscle soreness). Trataron de estudiar si el ultrasonido, como fuente de calor profunda, serviría para prevenir “DOMS” (las agujetas de toda la vida). Resultado: efecto no significativo, lo que viene a ser “no le eches mucha cuenta”.

En 2008 nos encontramos con otro estudio bastante curioso, Stimulation of myofascial trigger points with ultrasound induces segmental antinociceptive effects: a randomized controlled study de Srbely JZ y col., que nos dice que la aplicación de ultrasonidos a dosis bajas podría disminuir, a corto plazo, la sensibilidad de los puntos gatillo (lo que la gente llama normalmente “nudos”). Partiendo de que no se tienen claras ciertas cosas en relación a los puntos gatillo (por ejemplo, hay varias teorías sobre sus causas), estos estudios siempre se antojan más complejos. La idea de los investigadores es que quizás podría ser aplicable en el manejo de dolor musculoesquelético.

En 2008, también, Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee: an overview of systematic reviews de Jamtvedt G y col. nos habla de la imposibilidad de afirmar que el ultrasonidos sea eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, ya que en el único estudio de calidad que encontraron, no se apreció mejoría ni en el dolor ni en la función de dicha articulación.

En 2010 Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip de Rutjes AW y col. sugiere que el ultrasonidos podría ser beneficioso para la artrosis de rodilla, para más tarde decirnos que los magnitud de los resultados es incierta por la baja calidad de la evidencia y que se necesita la realización de mejores estudios.

También en 2010 The effectiveness of therapeutic ultrasound for musculoskeletal conditions of the lower limb: A literature review de Shanks P y col. y Exposure to low amounts of ultrasound energy does not improve soft tissue shoulder pathology: a systematic review de Alexander LD y col. nos dicen que no hay estudios de calidad como para poder afirmar el beneficio del ultrasonidos.

En 2012 The effectiveness of the therapeutic ultrasound on the psycho-physiological functioning in patients who presented with neck pain de Matijević-Mikelić V y col. nos habla de que el tratamiento con ultrasonidos de dolor de cuello,  no añade mejores resultados al tratamiento combinado de ejercicios isométricos (contracción sin desplazamiento de segmentos articulares, contracción sin movimiento) y TENS (las famosas corrientes). Básicamente, que si mandas al paciente a casa sin ponerle el ultrasonidos, no hay diferencia.

También en 2012 Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome de Page MJ y col., nos dice que no hay evidencia de peso que muestre que el ultrasonidos funciona mejor que el placebo, en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

En 2014, por primera vez, Efficacy of therapeutic ultrasound in pain and joint mobility in whiplash traumatic acute and subacute phases de Ruiz-Molinero C y col. nos habla de la posible eficacia del ultrasonidos en la reducción del dolor en esguinces cervicales. El estudio implica diferentes técnicas de tratamiento en combinación con el ultrasonidos. Los efectos se ven 20 días después de haberse realizado la aplicación del ultrasonidos. Este estudio tiene algunas limitaciones como el hecho de que el fisioterapeuta no estaba “cegado” (conocía lo que se le estaba haciendo al paciente) y que ser asalariado o autónomo influye en el tiempo de recuperación (hay estudios que muestran que el asalariado requiere más tiempo).

En 2014 Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain de Ebadi S y col. nos dice que no se ha encontrado evidencia como para pensar que el ultrasonidos es eficaz para reducir el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico.

Otro estudio de 2014, Efficacy of therapeutic ultrasound for the management of knee osteoarthritis: a randomized, controlled, and double-blind study de Cakir S y col., nos dice que el tratamiento con ultrasonidos no añade beneficio alguno al tratamiento de la artrosis de rodilla con ejercicio .

En 2015, Efficacy of Pulsed and Continuous Therapeutic Ultrasound in Myofascial Pain Syndrome: A Randomized Controlled Study de Ilter L y col. nos dice que el ultrasonidos continuo parece ser más eficaz, en la reducción del dolor en reposo en pacientes con síndrome de dolor miofascial, que el ultrasonidos pulsátil o ultrasonidos ficticio. De nuevo, la muestra (número de participantes en el estudio) es pequeña. También se debe tener en cuenta que los participantes en el estudio llevaban un diario de ejercicio y medicamentos iregular, por lo que este parámetro no podía ser controlado. Para terminar, se nos dice que se necesitan más estudios para poder afirmar lo que se estudia en este documento (texto completo, para el que esté interesado).

En 2015 Effects of therapeutic ultrasound on pain, physical functions and safety outcomes in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis de Zhang C y col. sugiere que el tratamiento con ultrasonidos podría ser beneficioso en el tratamiento de la artrosis de rodilla, para combatir el dolor y mejorar la función. Vaya tela con los estudios de los c…… y las conclusiones que sacan. Mirando más detenidamente, los estudios en los que se basan, dicho por ellos mismos “6 pequeños estudios”, principalmente hechos en mujeres y con un riesgo de sesgo elevado (esto significa que la imparcialidad es dudosa), entre otras limitaciones.

Aquí te dejo el estudio completo por si quieres leerlo. De cualquier manera con esto, que he sacado del estudio, queda todo claro “Overall, the methodological limitations described reduce the confidence in the effect estimates observed in the present meta-analyses” (En general, las limitaciones metodológicas descritas reducen la confianza en las estimaciones de los efectos observados en el presente meta-análisis). Pues eso. *Véase foto de arriba con mi reacción al leer ciertos estudios.

Como curiosidad, te dejo el estudio de 2014 Physical therapy clinic therapeutic ultrasound equipment as a source for bacterial contamination de Spratt HG Jr y col., que básicamente nos dice que se deberían desarrollar mejores protocolos de limpieza y almacenamiento de los cabezales y botes de gel, ya que son una fuente de bacterias importante.

Actualización (julio 2017): Healing of fracture nonunions treated with low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS): A systematic review and meta-analysis de Ross Leighton y col. Este estudio hace referencia a la posible valía del ultrasonidos pulsado de baja intensidad para el tratamiento de fracturas que no consolidan. El pero son las limitaciones que el mismo artículo indica.  Esta revisión no está basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Para hablar de máxima calidad de evidencia tendremos que esperar a que estos se lleven a cabo. De cualquier modo, éste podría ser un buen punto de partida para un posible uso del ultrasonidos en beneficio del paciente (para evitar cirugía). Este artículo ha sido compartido por Ernesto Benítez, a quien le estoy muy agradecido.

Momento de mis conclusiones…

• No hay evidencia de que el tratamiento con ultrasonidos sea eficaz. ¿Deberíamos seguir usándolo y esperar a nuevos estudios? Esto quizás sería más entendible en relación a la EPI, por aquello de que es una herramienta de tratamiento relativamente nueva. Sin embargo, por otro lado, también hay que subrayar que hay una gran cantidad de posibles parámetros/dosis, que hacen que su estudio pueda llevar muchísimos años. La excusa de “es un buen placebo“, no nos debería valer por lo explicado en Placebo, ¿vale todo? y El fisioterapeuta con placebitis.
• Uno podría pensar que a estas alturas, ya debería haber estudios de calidad que apoyaran el uso del ultrasonidos. Son muchos los fisioterapeutas a nivel mundial que lo utilizan basándose en el “a mi me funciona” o el “siempre ha sido así”. El ultrasonidos, además, presenta una ventaja sobre otras técnicas de tratamiento, es muy fácil compararlo con “sham” (ultrasonidos falso, “de mentira”).
• Si nos vamos a países en los que la investigación científica en Fisioterapia es puntera, son pocos los fisioterapeutas que usan ultrasonidos.
• El ultrasonidos tiene un coste elevado, que los fisioterapeutas podrían ahorrarse (no es lo que se dice barato). A día de hoy y bajo mi punto de vista, el ultrasonidos está ocupando un sitio en tu clínica que podría ser mejor aprovechado, quizás una bicicleta estática o… un set de pesas. Para mí, es un tema de optimizar gastos (coste-efectividad). De cualquier manera, me encantaría que se siguiera investigando, para ver si podemos ver su utilidad con parámetros no estudiados aún. Por supuesto, os tendré al tanto.
• Por otro lado, el ultrasonidos parece ser una fuente de bacterias, hay que tener en consideración este tema.
• A la espera quedamos de estudios controlados aleatorizados para el tema de las fracturas que no consolidan. De este modo podríamos plantearnos una posible utilidad del ultrasonidos.

No soy persona de decir que algo vale o no vale, así que esta vez tampoco va a ser así. Lo que sí digo es que no hay evidencia de que el ultrasonidos funcione.

Gracias a lafisioterapia.net